Volledige naam*:
|
|
Voornaam*:
|
|
Achternaam*:
|
|
Adres*:
|
|
|
|
Plaats*:
|
|
Zip of postcode*:
|
|
Land*:
|
|
Staat of provincie:
|
|
Staat of provincie:
|
|
|
Firmanaam*:
Firmanaam:
|
|
Handelsregister:
|
|
BTW-nummer:
|
|
|
Your National ID number could not be validated. Probeer het later opnieuw.
|
BTW-nummer:
|
(Gegevens)
|
|
(alleen voor klanten met een EU-BTW-registratie, indien beschikbaar.)
Uw BTW-nummer kon niet gevalideerd worden. Probeer het later opnieuw.
|
Belastingdienst*:
|
|
Bank:
|
|
Bankrekening:
|
|
|
Telefoonnummer*:
|
|
|
(het door u opgegeven telefoonnumer wordt alleen gebruikt als u niet per e-mail bereikbaar bent.) |
Faxnummer:
|
|
|
e-mailadres*:
|
Door uw persoonlijke gegevens in te vullen, gaat u ermee akkoord dat 2Checkout (now Verifone), haar gelieerde ondernemingen en partners deze kunnen gebruiken voor communicatie met betrekking tot bestellingen.
|
Bevestig e-mail*:
|
|
|
|
|
|