Полное имя*:
|
|
Имя*:
|
|
Фамилия*:
|
|
Адрес*:
|
|
|
|
Город*:
|
|
Почтовый индекс*:
|
|
Страна*:
|
|
Штат или провинция:
|
|
Штат или провинция:
|
|
|
Название компании*:
Название компании:
|
|
Торговый реестр:
|
|
ИНН:
|
|
|
Your National ID number could not be validated. Пожалуйста, повторите попытку позже.
|
ИНН:
|
(Информация)
|
|
(Идентификационный номер НДС указывается только корпоративными клиентами в Европейском союзе)
Не удалось подтвердить действительность вашего номера НДС. Пожалуйста, повторите попытку позже.
|
Налоговый орган*:
|
|
Банк:
|
|
Банковский счет:
|
|
|
Номер телефона*:
|
|
|
(Предоставленный номер телефона будет использоваться только при невозможности связаться с вами по электронной почте.) |
Номер факса:
|
|
|
Адрес электронной почты*:
|
Вводя свои личные данные в формуляр, вы соглашаетесь с тем, что компания 2Checkout (now Verifone), ее аффилированные лица и партнеры могут использовать такие данные для направления сообщений, связанных с вашим заказом.
|
Подтвердить адрес электронной почты*:
|
|
|
|
|
|
SECURE CHECKOUT
|
|
|
Валюта расчетов*: |
|
Введите в поле, которое находится ниже, ваш внутренний номер для данного заказа на покупку. Идентификатор будет включен в Форму вашего заказа на покупку и счет-фактуру.
|
Внутренний номер заказа на покупку: |
|
Налоговый номер (CPF/ CNPJ)*: |
|
Номер карты*: |
|
Тип карты*: |
|
Срок действия*: |
|
Защитный код*:
|
|
Имя владельца карты*: |
|
Номер мобильного телефона вашего аккаунта QIWI*:
|
+71234567890 (+ код страны, номер телефона)
|
Account holder name*:
|
Имя владельца счета необходимо ввести на английском или любом другом языке, в основе которого лежит латинский алфавит.
|
Bank routing number*:
|
Bank routing number
|
Account number*:
|
Your checking account number.
|
Account type*:
|
Account type
|